Calculs de la vésicule : quand faut-il opérer ?

Une échographie faite pour autre chose, et le compte rendu mentionne « lithiase vésiculaire ». Beaucoup de patients arrivent avec cette ligne et une inquiétude : faut-il enlever la vésicule ? Dans la plupart des cas, non. Dans certains cas, oui, et sans trop attendre. La différence tient à un mot : les symptômes.

Un calcul qui ne fait rien ne se traite pas

Les calculs biliaires sont fréquents : 10 à 20 % des adultes des pays occidentaux en ont. Dans huit cas sur dix, ils ne donnent aucun symptôme, et la plupart n'en donneront jamais. Chaque année, 1 à 4 % des porteurs développent des douleurs ; sur vingt ans, un sur cinq. Le risque de complication grave chez quelqu'un qui n'a jamais eu de crise est de l'ordre de 1 à 3 pour 1 000 par an.

À ce niveau de risque, opérer « par précaution » n'apporte rien. Les recommandations européennes et françaises sont claires : un calcul asymptomatique ne s'opère pas. L'exception principale est la vésicule dite « porcelaine », à la paroi calcifiée, où l'ablation se discute en raison du risque de cancer.

Après la première crise, le calcul change de statut

La colique hépatique, c'est une douleur intense sous les côtes droites ou au creux de l'estomac, souvent après un repas, qui dure de trente minutes à quelques heures. Une fois qu'elle est survenue, tout change : la moitié des patients auront une nouvelle crise, et le risque de complication passe à 1 à 3 % par an. Ces complications, infection de la vésicule, calcul bloqué dans le canal biliaire, pancréatite, sont des urgences, et se traitent moins bien qu'une vésicule opérée hors urgence.

C'est pourquoi, après une première colique, la chirurgie est recommandée. Pas de régime, pas de médicament pour dissoudre les calculs : ces traitements ne guérissent qu'une minorité, et les calculs reviennent.

La cholécystite : ne pas attendre

Quand la vésicule s'infecte, la douleur ne passe plus et la fièvre apparaît. C'est la cholécystite aiguë. Elle ne se gère pas à distance : il faut consulter le jour même, aux urgences si besoin. Les recommandations européennes sont nettes : opérer tôt, dans les 72 heures suivant l'hospitalisation, par un chirurgien qui en a l'habitude. Laisser « se calmer » pour opérer plus tard expose à une nouvelle crise entre-temps.

Comment on opère

L'ablation de la vésicule se fait par cœlioscopie, à travers quatre petites incisions, sous anesthésie générale. C'est l'intervention de référence, y compris en cas de cholécystite. Le plus souvent, elle se fait en ambulatoire : vous mangez le soir même et rentrez chez vous le jour de l'opération. La reprise des activités prend une semaine environ.

Vivre sans vésicule

La vésicule ne fabrique pas la bile, elle la stocke. Sans elle, la bile s'écoule en continu du foie vers l'intestin. En pratique, la digestion n'est pas modifiée, et aucun régime particulier n'est nécessaire.

Dans ma pratique

Pour un calcul découvert par hasard, sans symptôme, je vous explique pourquoi on ne fait rien, et à quels signes consulter. Après une première crise, je vous propose l'intervention, par cœlioscopie, en ambulatoire quand votre situation le permet. Une cholécystite s'opère sans délai inutile.

Sources

1. European Association for the Study of the Liver (EASL). EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. J Hepatol. 2016;65(1):146-181. Prévalence 10 à 20 % ; asymptomatiques dans environ 80 % ; symptômes 1 à 4 % par an, 20 % à 20 ans ; complications 0,1 à 0,3 % par an chez l'asymptomatique, 1 à 3 % après une première colique ; pas de traitement de principe des calculs asymptomatiques (exception : vésicule porcelaine) ; cholécystectomie recommandée après colique (environ la moitié récidivent) ; cœlioscopie = méthode standard ; cholécystite aiguë : cholécystectomie précoce, de préférence dans les 72 h de l'admission ; acides biliaires et lithotritie non recommandés.
2. Haute Autorité de Santé. Pertinence de la cholécystectomie. Décembre 2012. Lithiase asymptomatique : cholécystectomie non indiquée de principe ; lithiase symptomatique : indiquée ; cholécystite aiguë sans défaillance : le plus précocement possible.
3. Assurance Maladie (ameli.fr). Le traitement de la colique hépatique et de la lithiase vésiculaire. Pas de chirurgie si découverte fortuite sans symptôme ; cœlioscopie par quatre incisions, ambulatoire ; alimentation le soir même ou le lendemain ; reprise à 7 jours après cœlioscopie ; digestion non modifiée sans vésicule.