Chirurgie du côlon et du rectum : cœlioscopie ou robot ?

On opère le côlon pour trois raisons principales : un cancer, un polype trop gros pour être enlevé par coloscopie, ou une diverticulite qui récidive. Le cancer reste le motif le plus fréquent : près de 47 600 nouveaux cas par an en France, avec un âge médian de 71 ans au diagnostic. Le dépistage entre 50 et 74 ans permet de le trouver tôt, et une tumeur trouvée tôt se guérit le plus souvent par la seule chirurgie.

Ce que la cœlioscopie a changé

Pendant longtemps, enlever un segment de côlon voulait dire une incision de vingt centimètres et une dizaine de jours d'hôpital. La cœlioscopie a remplacé cette incision par quelques orifices d'un centimètre et une petite ouverture pour extraire la pièce. Sur le cancer du côlon, le grand essai européen qui a comparé les deux voies a trouvé des chances de guérison comparables à trois ans, avec moins de douleur et une récupération plus rapide.

Le deuxième changement est moins visible : la façon dont on prépare et accompagne le patient. Les protocoles de récupération améliorée après chirurgie ont remplacé le jeûne prolongé, les sondes et le repos au lit par une alimentation reprise dès le lendemain, une marche dès le premier jour et un retour à domicile en quelques jours. Ce n'est pas du confort : chaque élément de ces protocoles a été validé pour réduire les complications.

Ce que le robot apporte, et où

Le robot est une cœlioscopie où les instruments sont tenus par des bras articulés que le chirurgien commande depuis une console. Les incisions sont les mêmes. Ce qui change, c'est la précision du geste dans un espace étroit.

Cet espace étroit, c'est le bassin. Pour le cancer du rectum, la dissection se fait entre la vessie, les nerfs et l'os, sur quelques centimètres. C'est là que la preuve est la plus solide. Un essai randomisé mené sur plus de 1 100 patients a montré, avec le robot, moins de conversions en chirurgie ouverte, moins de complications dans le mois suivant l'opération (16 % contre 23 %) et une meilleure qualité d'ablation de la tumeur. À trois ans, le taux de récidive locale était de 1,6 % contre 4 %. Un essai plus ancien, avec des chirurgiens d'expérience variable sur le robot, n'avait pas trouvé de différence : l'outil ne remplace pas l'expérience.

Pour le côlon droit ou gauche, l'espace est large, la cœlioscopie classique fait très bien le travail, et aucune étude n'a montré à ce jour d'avantage clair du robot. Je l'utilise sur le côlon quand la suture est délicate ou l'anatomie difficile, pas par principe.

Ce que vous pouvez attendre

Quelle que soit la voie, l'objectif est le même : enlever le segment malade avec ses ganglions, rétablir la continuité de l'intestin, et vous permettre de retrouver une vie normale. Une stomie temporaire est parfois nécessaire sur le bas rectum, pour protéger la suture pendant quelques semaines. On en parle avant, jamais après.

Dans ma pratique

J'opère le côlon par cœlioscopie, et le rectum le plus souvent par voie robotique, avec la fluorescence pour vérifier la vascularisation de la suture. Pour un cancer, la décision est prise en réunion de concertation pluridisciplinaire, avec gastro-entérologues, oncologues et radiologues, et vous en recevez la conclusion avant toute intervention.

Sources

1. Institut national du cancer. Épidémiologie des cancers du côlon-rectum. 47 582 nouveaux cas estimés en 2023 en France métropolitaine ; 16 930 décès ; âge médian au diagnostic 71 ans (hommes) et 72 ans (femmes) ; survie nette à 5 ans 63 %.
2. Gustafsson UO, Scott MJ, Hubner M, et al. Guidelines for perioperative care in elective colorectal surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations: 2018. World J Surg. 2019;43(3):659-695.
3. Feng Q, Yuan W, Li T, et al. Robotic versus laparoscopic surgery for middle and low rectal cancer (REAL): short-term outcomes of a multicentre randomised controlled trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2022;7(11):991-1004. 1 171 patients ; conversions 1,7 % vs 3,9 % ; complications à 30 jours 16,2 % vs 23,1 % ; marge circonférentielle positive 4,0 % vs 7,2 % ; résection macroscopiquement complète 95,4 % vs 91,8 %.
4. Feng Q, Yuan W, Li T, et al. Robotic vs laparoscopic surgery for middle and low rectal cancer: the REAL randomized clinical trial. JAMA. 2025;334(2):136-148. Récidive locorégionale à 3 ans 1,6 % vs 4,0 % ; survie sans récidive à 3 ans 87,2 % vs 83,4 % ; survie globale sans différence significative.
5. Jayne D, Pigazzi A, Marshall H, et al. Effect of robotic-assisted vs conventional laparoscopic surgery on risk of conversion to open laparotomy among patients undergoing resection for rectal cancer: the ROLARR randomized clinical trial. JAMA. 2017;318(16):1569-1580. 471 patients ; conversion 8,1 % vs 12,2 %, non significatif ; chirurgiens d'expérience robotique variable.
6. Buunen M, Veldkamp R, Hop WCJ, et al. Survival after laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: long-term outcome of a randomised clinical trial (COLOR). Lancet Oncol. 2009;10(1):44-52. Survie sans récidive à 3 ans 74,2 % vs 76,2 %, survie globale 81,8 % vs 84,2 %, différences non significatives.
7. Watanabe J, et al. EssentiAL trial. Ann Surg. 2023;278(4):e688-e694 (voir article « chirurgie robotique »). Fluorescence au vert d'indocyanine sur le rectum : moins de fuites anastomotiques.