Hernie inguinale : faut-il toujours opérer ?

« J'ai une petite boule dans l'aine, elle ne me gêne pas vraiment. Faut-il vraiment m'opérer ? » C'est l'une des questions les plus fréquentes en consultation. Elle mérite mieux qu'un oui ou un non.

Ce qu'est une hernie

Une hernie inguinale, c'est un passage qui s'ouvre dans la paroi de l'abdomen, au niveau de l'aine, par lequel une partie du contenu abdominal vient faire saillie sous la peau. Ce n'est pas un muscle déchiré qui va cicatriser. Aucun exercice, aucune ceinture ne referme ce passage. Seule la chirurgie le fait.

Cela ne veut pas dire qu'il faut opérer tout de suite.

Attendre est possible, sous conditions

Chez un homme dont la hernie ne fait pas mal, ou très peu, les recommandations internationales admettent une simple surveillance. Le risque redouté, l'étranglement (une anse d'intestin coincée dans l'orifice), est rare : environ 2 cas pour 1 000 patients et par an dans la grande étude américaine qui a suivi ces patients pendant dix ans.

Mais l'attente a une fin prévisible. Dans cette même étude, la moitié des patients surveillés ont été opérés dans les sept ans, et près de 70 % dans les dix ans, le plus souvent parce que la douleur avait augmenté. Après 65 ans, la proportion approche 80 %. Attendre, c'est le plus souvent reporter, pas éviter.

Deux situations où l'on n'attend pas : la hernie crurale, située un peu plus bas dans l'aine et plus fréquente chez la femme, qui s'étrangle plus facilement ; et toute hernie devenue douloureuse, dure, qui ne rentre plus quand on s'allonge. Là, c'est une urgence.

Si l'on opère : comment

Deux principes font consensus. Renforcer la paroi avec une prothèse, un filet souple qui réduit nettement le risque de récidive par rapport à une simple suture. Et, quand le chirurgien en a l'expérience, préférer la cœlioscopie : moins de douleurs après l'opération, moins de douleurs chroniques, reprise plus rapide, pour un taux de récidive équivalent à la voie ouverte, celle qui passe par une incision dans l'aine.

L'intervention se fait en ambulatoire : vous rentrez chez vous le soir même. Conduite et charges lourdes après une semaine, sport après deux, arrêt de travail d'une à six semaines selon le métier.

Ce qu'il faut savoir avant de dire oui

Une hernie opérée, c'est simple dans la grande majorité des cas. Mais une complication mérite d'être nommée : les douleurs chroniques de l'aine, gênantes chez 10 à 12 % des patients, invalidantes chez 0,5 à 6 %. Elles diminuent avec le temps, et la cœlioscopie en réduit la fréquence. C'est l'argument principal pour cette voie chez le patient jeune et actif.

Dans ma pratique

J'opère les hernies inguinales par cœlioscopie, avec prothèse, en ambulatoire. La voie ouverte garde sa place quand l'anesthésie générale est contre-indiquée ou après certaines opérations du bas-ventre. Pour une hernie qui ne gêne pas, je vous explique les deux options et nous décidons ensemble du moment. Pour une hernie qui gêne, la question n'est plus « si », mais « comment ».

Sources

1. HerniaSurge Group. International guidelines for groin hernia management. Hernia. 2018;22(1):1-165. Surveillance possible chez l'homme asymptomatique ; prothèse recommandée ; cœlioscopie recommandée si expertise disponible ; douleurs chroniques 10 à 12 %, invalidantes 0,5 à 6 % ; ambulatoire ; reprise sans restriction.
2. Stabilini C, van Veenendaal N, Aasvang E, et al. Update of the international HerniaSurge guidelines for groin hernia management. BJS Open. 2023;7(5):zrad080. Un tiers des patients surveillés opérés en 1,5 à 3 ans, près de 70 % à 7 ans ; technique laparo-endoscopique recommandée en première intention pour la hernie unilatérale primaire quand l'expertise existe.
3. Fitzgibbons RJ Jr, Ramanan B, Arya S, et al. Long-term results of a randomized controlled trial of a nonoperative strategy (watchful waiting) for men with minimally symptomatic inguinal hernias. Ann Surg. 2013;258(3):508-515. 254 hommes suivis jusqu'à 11,5 ans ; crossover cumulé 68 % (79 % après 65 ans, 62 % avant) ; motif principal la douleur (54 %) ; 3 opérations en urgence, aucun décès. Le 50 % à 7,3 ans et le 0,2 pour 100 patients-années sont cités par HerniaSurge 2018 à partir de cette cohorte.
4. Assurance Maladie (ameli.fr). Hernie inguinale de l'adulte : le traitement et les suites opératoires. Ambulatoire, deux voies d'abord, prothèse, reprise progressive, arrêt de travail 1 à 6 semaines.