Médicaments ou chirurgie : la chirurgie de l'obésité a-t-elle encore un sens ?

Depuis que Wegovy et Mounjaro sont remboursés, la question revient à chaque consultation : « Docteur, est-ce que je dois encore me faire opérer ? » La réponse honnête est : cela dépend de vous, et ce n'est pas une décision à prendre seul.

Ce que les médicaments font vraiment

Les chiffres des essais cliniques sont solides. Sur un peu plus d'un an, le sémaglutide (Wegovy) fait perdre en moyenne près de 15 % du poids initial, le tirzépatide (Mounjaro) entre 20 et 22 % à la dose maximale. Ce sont de vrais résultats.

Deux réserves, que les patients découvrent souvent trop tard.

La première : ces chiffres viennent d'essais où le traitement est suivi jusqu'au bout. En pratique réelle, environ quatre patients sur dix ne prennent plus le médicament un an après l'avoir commencé, et la perte de poids moyenne est nettement plus faible.

La seconde : le médicament agit tant qu'on le prend. Dans le prolongement de l'essai STEP 1, les participants qui ont arrêté le sémaglutide ont repris environ les deux tiers du poids perdu en un an. Ce n'est pas un échec du médicament. C'est sa nature : un traitement chronique, comme pour l'hypertension.

Ce que la chirurgie fait, et ne fait pas

La chirurgie donne une perte de poids plus importante et qui se maintient sans traitement continu : de l'ordre de 22 à 28 % du poids initial à deux ans selon la technique, avec un recul de plusieurs décennies pour les études de suivi. Elle comporte un risque opératoire, faible mais réel, des contraintes alimentaires définitives et un suivi à vie.

Ce n'est pas mieux. C'est différent. Un outil qui agit une fois contre un outil qui agit tant qu'on le prend.

Ce que dit la loi, en France

Depuis le 15 juin 2026, Wegovy et Mounjaro sont remboursés à 65 % pour les adultes ayant un IMC supérieur ou égal à 40, ou supérieur ou égal à 35 avec une comorbidité, après au moins six mois de prise en charge nutritionnelle documentée sans résultat suffisant. Le remboursement est réévalué à quatre mois : sans perte d'au moins 5 %, il s'arrête.

Vous l'aurez remarqué : ce sont les mêmes critères que pour la chirurgie. Et les six mois de suivi nutritionnel exigés avant le médicament sont exactement le parcours que nous menons avant une opération.

L'erreur la plus fréquente

Croire que le médicament suffit. Toutes les études, sur les médicaments comme sur la chirurgie, montrent la même chose : les résultats qui tiennent sont ceux d'un accompagnement complet, avec un nutritionniste, un psychologue et une activité physique adaptée. L'injection seule, sans ce cadre, donne les chiffres décevants de la vie réelle, pas ceux des essais.

Comment on décide, ensemble

Il n'y a pas de règle simple. Un IMC à 36 avec un diabète débutant ne se traite pas comme un IMC à 45 avec dix ans de régimes derrière soi. Le médicament peut être une étape avant la chirurgie, une alternative à la chirurgie, ou un appui après la chirurgie en cas de reprise de poids.

Ce que je vous propose en consultation, c'est de regarder votre situation avec l'équipe, de poser les deux options côte à côte, et de choisir celle qui correspond à votre vie. Pas à la mode du moment.

Sources

1. Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S, et al. Once-weekly semaglutide in adults with overweight or obesity (STEP 1). N Engl J Med. 2021;384:989-1002. Perte de poids moyenne 14,9 % vs 2,4 % sous placebo à 68 semaines.
2. Jastreboff AM, et al. Tirzepatide once weekly for the treatment of obesity (SURMOUNT-1). N Engl J Med. 2022. PMID 35658024. Perte de poids 15 à 22,5 % selon la dose, à 72 semaines.
3. Wilding JPH, Batterham RL, Davies M, et al. Weight regain and cardiometabolic effects after withdrawal of semaglutide: the STEP 1 trial extension. Diabetes Obes Metab. 2022;24(8):1553-1564. Reprise de 11,6 points de pourcentage sur 17,3 % perdus, soit environ deux tiers, un an après l'arrêt.
4. Brown et al. Real-world effectiveness of semaglutide and tirzepatide compared with bariatric surgery. Obesity. 2026. 44 025 adultes, IMC ≥ 35 ; à deux ans, sleeve -22,4 %, bypass -28,1 %, sémaglutide -6,5 %, tirzépatide -10,8 % en intention de traiter.
5. Persistance à 12 mois des agonistes GLP-1 en vie réelle : 58,6 % (sémaglutide) et 64,8 % (tirzépatide) au premier semestre 2024. Trends in 1-year persistence and adherence among initiators of high-potency GLP-1 receptor agonists. PMC12948759.
6. Vidal, 2026. Obésité : prise en charge de Wegovy et Mounjaro à partir du 15 juin 2026, sous conditions. Critères, prérequis nutritionnel de six mois, réévaluation à quatre mois.